摘要：
在临床实践中，糖尿病、脂肪肝、高脂血症等常常伴发出现。一般来说，肥胖症患者常伴发 2 型糖尿病，但临床上，体重未达到病态肥胖的 2 型糖尿病患者也不在少数。常用的代谢外科治疗手段，例如胃旁路手术（RYGB），其作为减重代谢外科的主流术式，主要作用之一便是减重，十二指肠空肠套管术（DJBS）作为模拟 RYGB 手术原理的内镜介入疗法，其主要疗效也是减重。因此，部分学者推断：RYGB 或 DJBS 的降糖疗效是通过减重而来的，减得越多，血糖降得越快。那么，较低 BMI（非病态肥胖）的患者是否同样适用 DJBS 术？其降糖疗效是否又能与病态肥胖患者保持一致呢？
正文：
DJBS 是一种通过胃镜介入放置在十二指肠空肠内的膜管样装置，其可以阻止营养物质与近端肠道之间的接触，从而减少吸收，达到治疗效果。在对患有 2 型糖尿病（T2DM）的病态肥胖患者（平均 BMI 为 38.9～44.8 kg/m2）的研究中[1,2]，空腹血浆葡萄糖（FPG）在置入 DJBS 后 1 周内出现下降，并维持到 52 周和 24 周，这表明 DJBS 可能是 T2DM 的一种有效治疗方法。
但其实大多数糖尿病患者的 BMI 并不处于病态肥胖范围，而是在 30 kg/m2 左右的轻中度肥胖范围[3]。那么，对于这种较低 BMI 的糖尿病患者，DJBS 能否也起到控制糖尿病的效果呢？
目前的指南指出，减肥手术应限于 BMI≥35 kg/m2 的患者[4]，但仍有一些研究报告了 BMI＜35 kg/m2 的 T2DM 患者的结果。笔者对最近发表的 29 项关于 BMI＜35 kg/m2 的 T2DM 患者代谢手术的研究进行了回顾，结论是这些手术也可以使患者 BMI、FPG 和 血红蛋白 A1c（HbA1c）达成在统计学上的显著下降[5]。
一项来自于巴西的“十二指肠空肠套管术在较低 BMI 糖尿病患者的适用性研究”同样解答了这个问题[6]。这是一项为期 52 周的前瞻性、开放标签、单中心的临床研究，研究招募了一批年龄在 18 至 55 岁之间的成年男性和女性，患 T2DM 的时间为 10 年左右，正在接受口服降糖药物治疗。其他入选标准包括 HbA1c 为 7.5%-10%，BMI 为 26-50 kg/m2（然而因为研究者对低 BMI 受试者的 T2DM 感兴趣，所以最终有效的 BMI 上限为 36kg/m2）。
最终有 20 名患者成功进行了 DJBS 术，这 20 人平均年龄为 49.8±6.7 岁，平均 BMI 为 30.0±3.6 kg/m2，T2DM 的平均持续时间为 6.6 ± 3.1 年。在 20 名被置入的受试者中，有 16 人（80%）完成了 12 个月的 DJBS 治疗。置入时间的算数平均数和中位数是 348 天和 365 天。在置入期间，患者体重、BMI、FPG、HbA1c都有明显的下降。低密度脂蛋白和甘油三酯在第 4 周时显示出大幅下降，并在研究结束时一直保持较低水平。高密度脂蛋白胆固醇水平没有明显变化。（表1）
表1 高密度脂蛋白胆固醇水平变化
基于本研究的结果，DJBS 在迅速降低 FPG 的能力方面与代谢手术相似，这代表了 DJBS 作为一种非手术方法，可能可以阻止或逆转 BMI＜35 kg/m2 患者的血糖状况和血脂水平。也就是说，并非体重越重，减重越多，降糖效果就越好。轻度、中度肥胖的 T2DM 患者也能通过 DJBS 达到良好的降糖和控制心血管风险的疗效。此外，本研究通过英国前瞻性糖尿病研究风险引擎[7]来估计其他风险状况的变化时，发现在完成 1 年治疗的 16 名受试者中，其冠心病的平均 10 年风险从 13.4% 下降到 12.2%。
图 1 胃转流支架系统置入后身体各项指标变化
类似的结论在国内也得到了验证，一项来自中国杭州的研究显示[8]，采用国产 DJBS 设备“胃转流支架系统”（TONGEE®DJBS）的临床研究中，招募患者的平均 BMI 在 32.6 ± 3.9 kg/m2，置入支架三个月后，HbA1c 水平显著降低（6.3±1.7% vs. 5.6±0.6%，P < 0.05），并且这一差异在支架移植后 6 个月仍有统计学意义。此外，研究发现支架的置入迅速降低了胰岛素抵抗指数（HOMA-IR），HOMA-IR 在置入后 3 个月显著降低（6.0 ± 5.4 vs 3.7 ± 2.9，P < 0.05）。这些结果为“胃转流支架系统”在非病态肥胖 T2DM 患者中的应用提供了理论基础，未来或将为非病态肥胖 T2DM 患者带来显著的临床获益。（图 1）
综上所述，多数研究提示，DJBS 和“胃转流支架系统”这类内镜介入的非手术疗法能够改善非病态肥胖 T2DM 患者的血糖状况。由于目前已发表的研究随访时间相对较短，手术的长期获益尚不明确，仍需进一步研究探索。这些研究若能证实，将对内镜介入干预 T2DM 治疗的临床工作作出重要的指导意义，甚至可能改变目前临床上主要依靠药物治疗 T2DM 的现状。
参考文献：
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[8] Ren M, Zhou X, Yu M, et al. Prospective study of a new endoscopic duodenal-jejunal bypass sleeve in obese patients with nonalcoholic fatty liver disease (with video) [published online ahead of print, 2022 Jul 23]. Dig Endosc. 2022;10.1111/den.14409. doi:10.1111/den.14409
